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Formulario de solicitud de análisis de agua
Datos del encuestador
Fecha
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Datos del encuestado
¿Cuántas personas viven en el hogar?
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¿Eres dueño de casa?
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Si
No
Tipo de vivienda
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Casa
Apartamento
¿Que tipo de agua utiliza?
Agua del grifo
Agua de la nevera
Agua purificada
Agua embotellada
¿De dónde proviene el agua que llega a tu hogar?
Agua de ciudad
Agua de pozo
Según el reporte de la EWG ¿Hay niveles peligrosos de contaminantes en el agua que llega a tu hogar?
Si
No
Indique cuáles:
Cloro
Arsénico
Ácidos halohacéticos
Cromo
Rodio
Trihalometanos
Nitrato
¿Algún miembro de tu familia sufre de los siguientes problemas de salud?
Reflujo gástrico
Acidez estomacal
Resequedad
Enfermedades en la piel
Caída del cabello
Enfermedades renales
Autismo
Cáncer
Fecha para la presentación:
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